继发性肿瘤并不常见,病变多表现为大溃疡或黏膜下肿块,胃镜下多为孤立性病变,常累及近端胃和胃体。
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,晚期胃癌五年生存率不足10%。胃癌的药物治疗主要包括化疗、分子靶向治疗及免疫检查点等。人们常说“对症下药”才能“药到病除”,那么应该如何诊断胃癌并制定针对性治疗方案?除规范详尽化病理诊断外,免疫组织化学(Immunohistochemistry, IHC)检测也尤为重要。
常出现肠上皮(表达 MUC2、CDX2 和 CD10 等)或小凹上皮(表达 MUC1、MUC5AC 和 MUC6 等)表型特征。 特染 AB/PAS 染色显示浆内 AB 阳性蓝染的肠型黏液(酸性糖蛋白)或紫色胃型黏液(中性糖蛋白)。 注:低分子量 CK(CK-L):包括 CK7、CK20、CK8、CK18、CK19 等,主要存在于单层上皮及腺上皮细胞,主要用于内脏腺上皮肿瘤的诊断与鉴别诊断。
每种成分要求比例 25%,该类型癌常与深部浸润、淋巴结转移和较差的预后有关。 建议免疫标志物:CK5/6(或加做 34βE12、P63、P40),CK8/18 和 CK7 等。
也称淋巴上皮样癌或髓样癌。 超过 80% 的患者与 EBV 感染有关,多见于男性患者、近端胃或残胃。其余与微卫星不稳定(MSI)有关(远端胃癌、老年患者多见)。 肿瘤细胞示推挤性边缘,多呈不规则片状分布,合胞体状和多角形细胞伴大量淋巴细胞浸润,有时可见淋巴滤泡,偶见肉芽肿和破骨样巨细胞。 淋巴细胞以 CD8+的 T 细胞为主,进展期可出现较多 B 淋巴细胞和浆细胞。 该亚型胃癌预后较好于普通型腺癌,复发率低,淋巴结转移率低,5 年存活率约 77%。
多类似于肝细胞癌,当胃和肝脏同时出现病灶时鉴别较困难,Hep Par-1、甲胎蛋白(AFP)、CK19、CDX-2阳性表达提示胃肝样腺癌可能。 肝样分化区癌细胞胞质内或胞外可见胆汁或 PAS/PAS-D 染色阳性嗜伊红玻璃样小球。 主要与肝细胞癌相鉴别,肝细胞癌常不表达 CK19 和 CDX2。
不同程度表达 CK-H、P63、TTF-1 等。 注:高分子量 CK(CK-H):这种抗体和 1、5、10、14 细胞角蛋白反应,表达于鳞状上皮、导管上皮和其他复层上皮。
其形态学上与肺大或小细胞神经内分泌癌非常类似,神经元特异性烯醇化酶(NSE)、突触囊泡蛋白(Syn)、嗜铬颗粒蛋白A(CgA)、CD56、广谱细胞角蛋白(CKpan)等指标阳性可协助诊断。 10%-61% 的胃腺癌可表达 CgA、Syn,但一般 CD56 阴性。如无神经内分泌细胞分化的特征,不能认为是神经内分泌肿瘤。
弥漫表达 CK、CAM5.2、EMA,少数 Vimentin 阳性。当需要鉴别胃的未分化恶性肿瘤时,建议采用一组抗体如 CKpan、CAM5.2、EMA、LCA 等,个别淋巴瘤 CK 阳性。
神经微丝蛋白(NF)、S100蛋白常呈阳性。 注:Hep Par-1对肝细胞癌诊断有较高特异性和敏感性;CDX-2主要在消化道肿瘤中表达;CD31是血管内皮细胞标记物且特异性较高;D2-40是淋巴管内皮细胞和淋巴管肿瘤标记物,正常血管内皮不表达;NF、S100蛋白存在于神经元等细胞及相应肿瘤中。
继发性肿瘤并不常见,病变多表现为大溃疡或黏膜下肿块,胃镜下多为孤立性病变,常累及近端胃和胃体。
注:钙黏附蛋白 17(肝肠钙黏附蛋白,Cadherin17,CDH17)是消化系统腺癌的标志物。在正常组织中,可标记胃肠道和胰管上皮细胞,不标记肾、肝或其他组织。 在肿瘤组织中,可标记消化系统腺癌(包括肝癌),在 81% 的后肾性腺瘤中阳性表达,在非消化道肿瘤中 CDH17 极少阳性。
Ki-67:Ki-67是目前最常用的细胞增殖活性标记物之一,Ki-67阳性率越高,肿瘤增殖越快,预后较差。Ki-67阳性率越高,化疗药物敏感性越高;
2、NTRK 基因融合NTRK 融合阳性的肿瘤患者可使用 TRK (如 larotrectinib 或 entrectinib)治疗,且具有很高的应答率(75%)。 NTRK 基因融合涉及 NTRK1、NTRK2 或 NTRK3,是多种类型肿瘤的致癌驱动因子。这些融合可以使用多种方法进行检测,包括肿瘤 DNA 与 RNA 测序,以及血浆游离 DNA。
1、MMR蛋白检测2021 CSCO指南明确需行IHC检测MLH1、PMS2、MSH2、MSH6蛋白表达,其中任一种蛋白表达缺失为错配基因缺陷(dMMR)(相当于MSI-H),4种蛋白表达均阳性为错配基因完整(pMMR)(相当于MSI-L或MSS)。
2、PD-L1表达状态IHC是评估肿瘤组织PD-L1表达水平的主要检测方法,2021 CSCO指南定义CPS(Combined Positive Score)=PD-L1染色细胞(包括肿瘤细胞、巨噬细胞与淋巴细胞)的总数/镜下肿瘤细胞总数(×100)(适合进行PD-L1检测标本中的肿瘤细胞必须≥100个)。
PD-L1 CPS≥5、HER2阴性患者,推荐化疗(FOLFOX/XELOX)联合纳武利尤单抗一线A类证据,I级推荐)。
2.薛卫成, 樊祥山, 孟刚.胃癌相关标志物免疫组化指标选择专家共识(2014). 临床与实验病理学杂志, 2014,30(9):951-953.
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