吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)是急性弛缓性麻痹最常见的原因。GBS 可以影响任何年龄的人,发病率随着年龄的增长而增加,在 50~70 岁之间达到高峰。其临床表现和严重程度不一,是神经病学中的急症、重症。
近期欧洲神经病学会及周围神经学会(EAN/PNS)对 GBS 诊疗指南进行了更新,本文对指南全文要点进行整理总结如下。
GBS 的疾病谱存在多种形式,根据临床特征而被分为不同亚型。各亚型间具有一定的重叠性。运动-感觉型和运动型 GBS 被认为是「经典」GBS。GBS 的分型与诊断标准见图 1。
a. 肌无力可始于下肢(或 GBS 变异型中的其他区域位置);aa. 仅适用于进展时程已知者(例如,与 CIDP 相区分);b. CSF 蛋白和电诊断学在疾病早期可能是正常的;c. 从各种出版物中估计了运动感觉型 GBS,运动型 GBS,GBS 变异,MFS,BBE 的百分比;d. 运动型 GBS 的百分数强烈依赖于起源区域
GBS 的诊断较为困难,尤其是在发病的第一天,这有可能会导致治疗延迟。学龄前儿童由于症状不典型、疼痛和 GBS 的低发病率可能造成诊断的延迟。
• 建议询问先兆事件(特别是腹泻、呼吸道感染或发热)。如果存在,可能支持 GBS 的诊断,特别是诊断难以确定时更是如此。
• 虽然没有在对照研究中进行评估,但似乎在接受一些影响免疫系统的特定生物药物(特别是免疫检查点或抗肿瘤坏死因子 α 制剂)后不久,GBS 的发病风险可能会增加。
• 少数特异性疫苗(如流感、带状疱疹、SARS-CoV2 腺病毒载体疫苗等)接种后,GBS 的风险有所增加,但接种疫苗的益处远远超过这一风险。
注:先兆事件的危险性:腹泻(灵敏度 13%~18% , 特异度 89%~100%);呼吸道感染(灵敏度 21%~68%,特异度 59%~98%);发热(特异性可达 100%);流感样疾病(特异性可达 100%);最近手术(灵敏度 39% , 特异度 98% )
1)通识:虽然经常进行 CSF 检查,且蛋白质升高可能支持诊断(需排除细胞计数增加的相似疾病),但诊断准确性仍然未知。
• 支持 GBS 的结果是脑脊液蛋白浓度增加,脑脊液白细胞计数正常或仅轻度增加 (通常 5 个/μL , 较少 5~50 个/μL , 极少 50 个/μL)。
1)通识:抗神经节苷脂抗体因为对诊断运动-感觉型 GBS 的敏感性仅为中、低,且抗体检测结果的报告时间常常超出了治疗时间窗,故目前不进行检测。当怀疑 MFS 时,抗 GQ1B 抗体检测是有用的。
• 在一些可疑的运动型 GBS、GBS 变异型或一些诊断不确定的病例中,检测抗神经节苷脂抗体可能有帮助。
• 不建议为了 AIDP、AMAN 或 AMSAN 的分型而检测血清抗神经节苷脂抗体,因为目前这种分型没有特定的治疗意义。
• 对于治疗反应差、持续恶化或治疗后出现复发的患者,建议考虑自身免疫郎飞结/结旁病的诊断,并检测郎飞结/结旁抗体,建议使用转染细胞法(CBA,cell-based assays)检测,并使用第二种方法 [如 ELISA(Enzyme linked immunosorbent assay 酶联免疫吸附实验)或免疫组化] 进行验证。
1)通识:电诊断是一项重要的检查,相对容易操作,可能有助于 GBS 的诊断。但由于该诊断对如何区分 AIDP、AMAN 和 AMSAN 亚型没有达成共识,且对病人的管理和治疗没有影响,故该指南不进一步考虑电诊断亚型。
• 电诊断亚型分类 AIDP、AMAN 或 AMSAN 对 GBS 的早期诊断没有帮助,且对 GBS 的管理和治疗没有影响。
• 疑似 GBS 患者发病后 1 周内具备以下电诊断特征则支持诊断,但不排除 GBS 相似病(灵敏度高但特异度低):感觉和/或运动传导异常符合多发性神经病;H 反射缺失;面神经直接反应显示远端运动潜伏期增加或复合肌肉动作电位(CMAP)波幅降低;眨眼反应缺失或或同侧 R1 和 R2 反应以及对侧 R2 反应持续时间延长。
• 下列电诊断异常支持 GBS 的诊断,敏感性低至中等,但特异性高:腓肠神经豁免模式(sparing pattern)(正中神经及尺神经 SNAP 感觉神经动作电位)波幅异常,伴腓肠神经 SNAP 正常,并排除腕管综合症);间接性放电(常多发,似 A 波,与 F 波不同);远端 CMAP 持续时间延长 8.5 ms。
• 电诊断检查第 1 周正常并不排除诊断;病程后期进行第 2 次电诊断可能有帮助,因为相应异常可能需要数周才能出现。
• 疑似 MFS 的患者,下列电诊断异常支持诊断:腓肠肌豁免模式;任何与多发性神经病一致的感觉和运动传导异常。
1)通识:神经 MRI 或 US(ultrasound,超声)仅在 GBS 诊断不确定的情况下才应考虑,并有助于排除病因。异常的神经 MRI 和 US 有助于将病理定位到神经根,但检查缺乏特异性,正常时不排除 GBS。建议进一步研究诊断截值,并评估神经 MRI 和 US 在疑似 GBS 及其相似患者中的特异性。
• MRI 神经根强化的存在支持 GBS,但不排除其他原因引起的多发性神经根病(表 1)。当考虑病程与 A-CIDP 相符时,神经 US 或 MRI 上出现广泛的神经增粗可能有利于 A-CIDP 的诊断,但诊断无特异性。全脊柱 MRI 增强扫描有助于排除脊髓压迫症、横贯性脊髓炎、脊髓肿瘤或其他类似疾病。
部分临床疑似 GBS 的患者病情未明显好转,反而在 8 周后继续进展或复发。在排除诊断后,一些患者可能被诊断为 A-CIDP,需要采用 CIDP 的治疗。
1)通识:诊断 A-CIDP 很重要,因为治疗不同于 GBS。严重衰弱、病情进展缓慢或无改善的患者,不应被过度诊断为 A-CIDP。如果有疑问,肌电图肌肉萎缩和失神经现象的存在表明 GBS 相关轴索变性的可能性大于 A-CIDP。
• 初诊为 GBS 的部分患者,初始治疗好转或稳定后再次出现恶化 [称为治疗相关波动(TRF)]、表现为轻度或缓慢进展的 GBS 以及持续恶化时,则可能在发病后数周内考虑将诊断由 GBS 改为 A-CIDP。
• 下列情况更可能是 A-CIDP:a. 有明显的感觉异常(包括感觉性共济失调);b. 无面部、延髓或呼吸无力;c. 发病较慢(阈值未定义,但可能起病至达峰时间 2 周);d. US 显示外周神经广泛增粗;或 e. 早期运动神经传导速度明显减慢。
• 发病至少 8 周后进一步恶化,A-CIDP 方可确诊。如果 A-CIDP 被考虑(特别是出现治疗反应不佳时),建议检测针对郎飞结/结旁(参见 03)的抗体。
GBS 可表现为进行性迅速衰弱,数小时至数天内导致呼吸功能不全。如果不能识别即将发生的呼吸衰竭,可能会导致死亡或缺氧引起的残疾。选择性转入 ICU 可能会更早地认识到呼吸机支持和插管的必要性,减少未预料到的紧急情况的发生和获得更好的结果。
1)通识:GBS 早期和进展期,定期评估进行性呼吸损伤(肌无力和感染引起的通气功能不全)和自主神经功能障碍的指标,对于避免紧急插管或其他危及生命的情况非常重要。专家组构建了一个流程图(图 2)。
• 入院时使用改良 Erasmus GBS 呼吸功能不全评分(mEGRIS)量化需要机械通气的风险。病情进展快、延髓麻痹、屈颈及双侧屈髋功能差的患者(MRC 评分较低)需要机械通气的风险更大。
• 定期评估患者入院期间需要机械通气的危险因素。其中包括:入院期间肢体无力进展快速;GBS-DS 4 级(即使有辅助也无法行走 10 m);颈部屈曲,面部或延髓无力,尤其不能咳嗽;自主神经不稳定,如血压或心率的波动。
• 定期测量最大肺活量(FVC)和单次呼吸计数(SBC)来评估呼吸功能的下降。测量最大吸气压(MIP)或最大呼气压(MEP),有助于提示呼吸功能不全。
• 一些实验室检查(如肝功能检查异常,HSV 或 CMV 感染,或电诊断有脱髓鞘特征)可能提示需要机械通气的风险较大。
a. 视严重程度 FVC 每天 3~6 次,直到病人的病情不再显著恶化为止。患者仍在恶化,FVC 继续降低者,每 4 小时监测一次已经足够了。
c. SBC 20(即不能在一次呼气中大声从 1 数到 20)是评估是否需要转入 ICU 的有力床旁工具。
包括血浆置换(PE)、静脉免疫球蛋白(IVIg)、等治疗。针对每种治疗方法分别给出了建议。治疗流程见图 3。
RCTs 显示 PE 是 GBS 患者的有效治疗方法。在低龄儿童中,因为血管通路受限和儿童可能对手术的恐惧,选择 PE 不如选择 IVIg。严重心血管自主神经不稳定的患者由于容量变化大和可能的血压变化,使用不连续过滤机进行 PE 存在相对禁忌,但对连续过滤机而言是小菜一碟。
• 强烈建议在无法独立行走(GBS-DS 分级 3 级以上)和发病 4 周内的 GBS 患者中尽早开始 PE。
• 强烈建议重度残疾(不能独立行走、卧床或通气)患者在 1~2 周内进行 4~5 次交换,交换总量为 12~15 L。
• 推荐 GBS 患者仍能独立行走但不能在起病后前 2 个周内跑(GBS-DS 分级 2 级)的 2 次交换(弱)。
1)通识:IVIg 通常不良事件很少,并且在大多数医院都很容易获得。PE 需要特殊的设施,良好的静脉通路,但不良事件发生率略高(至少当使用非连续过滤机器时)。
• 强烈建议前 2 周内不能独立行走 ( GBS - DS 分级 3 级以上) 的患者,应尽早启动 IVIg。
• (弱)推荐使用频率最高且被证明有效的 IVIg(0.4 g/kg/天,连用 5 天)标准疗程,而不是低剂量(0.4 g/kg/天,连用 3 天)或高剂量(0.4 g/kg/天,连续 6 天)方案或 2 天方案(1 g/kg/day)。
• 强烈建议预后不良的患者应只接受一个标准疗程的 IVIg(0.4 g/kg/天, 连用 5 天)治。
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