希望树EGFR群成员点点,女性,47岁,2013年9月12日右肺下叶切除手术,中分化腺癌,纵隔淋巴结转移,IIIA期,免疫组化结果显示:ALK-D5F3(-),ALk-Neg(-),HER2(1+),cMET(2+)。EGFR Del 19突变。术后培美曲赛联合顺铂四个疗程,(纵膈)适型放疗25次。
2014年9月复发,9月25日开始易瑞沙,有效,连续服用至2016年4月24日,肺部进展,脑膜转移。2016年3月,外周血检测T790M阴性。2016年4月25日开始奥希替尼,影像和体感有改善,但一个月后出现脑部症状加重。因此开始考虑用轮换用药。
2017年2月3日开始轮换用药,至2018年9月17日,轮换方案为特罗凯+WZ4002→达可替尼→奥希替尼→特罗凯,每一种药物的使用时间并不固定,依据体感来调整。
期间特罗凯+WZ4002可以全面控制肺部和脑部,但后期对脑部控制力度减弱;特罗凯单药初期可以控制脑部,对肺部控制欠佳,后期对脑部控制力度减弱;达可替尼和奥希替尼单药初期对肺部和脑部控制欠佳,后期效果逐渐转好。
2018年8月13日肺部进展,9月20日和10月13日进行了二次培美曲赛+卡铂+贝伐单抗化疗,二化后头部核磁及颈胸腹部ct平扫复查稳定。11月6日和12月3日,培美曲赛+贝伐单抗各一次,影像复查,脑部和肺部稳定,但肿瘤指标全面上涨。四次化疗期间,因脑部不适,间歇使用了达可替尼和特罗凯。
2018年12月17日开始新一轮的轮换用药,至2019年10月21日,药物方案仍为特罗凯+WZ4002,达可替尼,奥希替尼和特罗凯,期间用了10天达可替尼+WZ4002,药物顺序和周期和上一轮有差异,同样依据体感来调整。
期间特罗凯+WZ4002对肺部和脑部的控制力度进一步减弱,达可替尼和奥希替尼对肺部和脑部控制力度增强。
2019年10月22日开始,奥希替尼120mg+卡帕替尼200mgx2,头部不适症状缓解,体感也明显见好,尤其是前胸后背的隐胀疼完全消失。
因组织穿刺不可行,外周血的基因检测结果为阴性,以下内容仅为推测。(1)2016年6月至2018年9月17日,MET扩增应仍为阴性,有较低丰度的T790M,1-2-3代EGFR药的轮换可以有效控制。(2)2018年12月17日至2019年10月21日,MET拷贝数增加,后期转为阳性,T790M的丰度也逐渐增加。EGFR药的轮换逐渐失效。
(1)点点的肿瘤耐药已经转为EGFR+MET类型,后续如果要轮换用药,可考虑奥希替尼当主药,卡帕替尼和卡博替尼轮换。或者如果进展,如果仍无基因检测数据,可将卡帕替尼换为卡博替尼。(2)如果单纯脑实质进展,可考虑伽马刀放疗,如果单纯脑膜进展,可考虑培美曲塞鞘内注射。奥希替尼加量和联合达可替尼也是备选方法。(3)如果脑部稳定,肺部进展,MET更换无效,可考虑化疗,比如紫杉醇类或吉西他滨联合贝伐单抗。
脑转移患者,病情瞬息万变,也无治疗指南和临床证据,轮换用药难度和风险很大,读者们不可盲目模仿。
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